Прил. 12 к регламенту - заявление об отказе от перепланировки - жкх-онлайн.москва

ДОКУМЕНТЫ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

ЖКХ-онлайн.москва
ЖКХ-онлайн.москва

Москва и Московская область

ЖКХ-онлайн.Москва

первая
новые документы
Перейти к контенту
Приложение 12
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:
_____________________________________   ___________________________________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе   (наименование органа исполнительной
         физического лица,                власти города Москвы, органа
  зарегистрированного в качестве            местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя),           подведомственной органу
полное наименование организации           исполнительной власти города
и организационно-правовой формы            Москвы или органу местного
      юридического лица)                   самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
_________________________________       ___________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного                     (должность)
    уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)       ___________________________________
_________________ (серия, номер)             (Ф.И.О. должностного лица
______________ (кем, когда выдан)                   (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) __________________
ИНН ____________________________
Контактная информация
тел. _________________________
эл. почта ____________________
             Заявление (уведомление) об отказе от проведения
             переустройства и (или) перепланировки помещения
                   в многоквартирном доме и жилом доме
   В связи  с отказом от проведения переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме и жилом доме по адресу:
город Москва, _______________________ административный округ города Москвы,
_________________________________________________, дом _____, корп. ______,
(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв.,
 наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня)
стр. _____, квартира _____, помещение № ____, подъезд _______, этаж ______,
занимаемого на основании _________________________________________________,
прошу отозвать решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме и жилом доме от "___" ____________ 20__ г.
№ _________________.
"___" ______________ 20__ г. _____________________ ______________________
                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)
   Настоящим   подтверждаю,   что   работы   по   переустройству  и (или)
перепланировке   помещения   в   многоквартирном   доме и  жилом  доме по
вышеуказанному адресу не проводились.
"___" ______________ 20__ г. _____________________ ______________________
                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)
   Настоящим подтверждаю  свое  согласие на осуществление Государственным
бюджетным    учреждением    города   Москвы   "Многофункциональные   центры
предоставления   государственных   услуг города  Москвы",  Государственной
жилищной  инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных  (в случае  если  заявитель является  законным представителем): их
обработку  (включая сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,  изменение), использование, обезличивание, распространение (в
том  числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных),  в том  числе  в автоматизированном  режиме,  в целях получения
информации  об этапе  предоставления  государственной услуги, о результате
предоставления  государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового    регистра    информации,    необходимой    для    предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
   Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о  предоставлении  государственной  услуги, а также о деятельности органов
государственной  власти города  Москвы  и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций  (путем рассылки  по  сети подвижной  радиотелефонной  связи
коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки   ussd-сообщений  и др.),
посредством  направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети  Интернет на  предоставленные  мною номер  телефона  и (или)  адрес
электронной почты.
   Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
   Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись ___________________   _____________________
                             (расшифровка подписи)
Дата ______________
   Заявление (уведомление) принято:
   Ф.И.О. должностного лица (работника),
   уполномоченного на прием запроса
   Подпись ___________________________     _____________________
                                           (расшифровка подписи)
   Дата __________________
Яндекс.Метрика

Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018

Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018
Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018
Назад к содержимому