Приложение 12
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
_____________________ _____________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе (наименование органа исполнительной
физического лица, власти города Москвы, органа
зарегистрированного в качестве местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя), подведомственной органу
полное наименование организации исполнительной власти города
и организационно-правовой формы Москвы или органу местного
юридического лица) самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
_________________ ________________
(Ф.И.О. руководителя или иного (должность)
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа) __________________
_________________ (серия, номер) (Ф.И.О. должностного лица
______________ (кем, когда выдан) (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) __________________
ИНН ____________________________
Контактная информация
тел. _________________________
эл. почта ____________________
Заявление (уведомление) об отказе от проведения
переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме и жилом доме
В связи с отказом от проведения переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме и жилом доме по адресу:
город Москва,____________ административный округ города Москвы,
____________, дом _____, корп. ______,
(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв.,
наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня)
стр. _____, квартира _____, помещение № ____, подъезд _______, этаж ______,
занимаемого на основании _____________________,
прошу отозвать решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме и жилом доме от "___" ____________ 20__ г.
№ _________________.
"___" ______________ 20__ г.
_____________________
______________________
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
Настоящим подтверждаю, что работы по переустройству и (или)
перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме по
вышеуказанному адресу не проводились.
"___" ______________ 20__ г.
_____________________
______________________
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным
бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры
предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной
жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных (в случае если заявитель является законным представителем): их
обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в
том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения
информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате
предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового регистра информации, необходимой для предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов
государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи
коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.),
посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес
электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись _____________
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата ______________
Заявление (уведомление) принято:
Ф.И.О. должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись ______________
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата __________________