Прил. 12 к регламенту - заявление об отказе от перепланировки - жкх-онлайн.москва

ЖКХ-онлайн.москва
ЖКХ-онлайн.москва
ЖКХ-онлайн.Москва
Перейти к контенту

Прил. 12 к регламенту - заявление об отказе от перепланировки

Приложение 12
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
 
Сведения о заявителе:            Кому адресован документ:
_____________________     _____________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе   (наименование органа исполнительной
физического лица,                власти города Москвы, органа
зарегистрированного в качестве            местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя),     подведомственной органу
полное наименование организации      исполнительной власти города
и организационно-правовой формы        Москвы или органу местного
юридического лица)              самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
 
_________________       ________________
(Ф.И.О. руководителя или иного   (должность)
    уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)    __________________
 
_________________ (серия, номер)  (Ф.И.О. должностного лица
 
______________ (кем, когда выдан)      (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) __________________
ИНН ____________________________
Контактная информация
тел. _________________________
 
эл. почта ____________________
 
 

             Заявление (уведомление) об отказе от проведения
             переустройства и (или) перепланировки помещения
                   в многоквартирном доме и жилом доме

 
 
   В  связи  с отказом от проведения переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме и жилом доме по адресу:
город Москва,____________ административный округ города Москвы,
____________, дом _____, корп. ______,
(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв.,
 наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня)
стр. _____, квартира _____, помещение № ____, подъезд _______, этаж ______,
занимаемого на основании _____________________,
прошу отозвать решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме и жилом доме от "___" ____________ 20__ г.
№ _________________.
 
"___" ______________ 20__ г.
_____________________
______________________
(подпись заявителя)   
(расшифровка подписи)
 
   Настоящим   подтверждаю,   что   работы   по   переустройству  и  (или)
перепланировке   помещения   в   многоквартирном   доме  и  жилом  доме  по
вышеуказанному адресу не проводились.
 
"___" ______________ 20__ г.  
_____________________  
______________________
(подпись заявителя)   
(расшифровка подписи)
 
   Настоящим  подтверждаю  свое  согласие на осуществление Государственным
бюджетным    учреждением    города   Москвы   "Многофункциональные   центры
предоставления   государственных   услуг  города  Москвы",  Государственной
жилищной  инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных  (в  случае  если  заявитель  является  законным представителем): их
обработку  (включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,  изменение),  использование, обезличивание, распространение (в
том  числе  передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях получения
информации  об  этапе  предоставления  государственной услуги, о результате
предоставления  государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового    регистра    информации,    необходимой    для    предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
   Настоящим  также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о  предоставлении  государственной  услуги,  а также о деятельности органов
государственной  власти  города  Москвы  и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций  (путем  рассылки  по  сети  подвижной  радиотелефонной  связи
коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки   ussd-сообщений  и  др.),
посредством  направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети  Интернет  на  предоставленные  мною  номер  телефона  и  (или)  адрес
электронной почты.
   Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
   Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
 
Подпись _____________
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата ______________
 
   Заявление (уведомление) принято:
   Ф.И.О. должностного лица (работника),
   уполномоченного на прием запроса
 
Подпись ______________  
_____________________
(расшифровка подписи)
   Дата __________________
 
Назад к содержимому