Приложение 11
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
УТВЕРЖДАЮ
_____________
(Должностное лицо Мосжилинспекции)
________________ (_____________________)
(личная подпись) (расшифровка подписи)
М.П. "___" _______ 20__ г.
Акт о завершенном переустройстве и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме и жилом доме на ранее
выполненные работы без решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме и жилом доме,
если такое решение требуется
город Москва "___" ______ 20__ г.
Адрес объекта: _____________________ _______________
(ул./пер. и т.д.) (N дома)
________ _________
(N кор.) (№ кв.)
Помещение __________________________ ______________ ________ __________
(указать: жилое/нежилое) (N подъезда) (код) (этаж)
Мосжилинспекции (председатель) - ______________
заявителя (заказчика) - _______________________
исполнителя (производителя работ) - ___________
организации, управляющей многоквартирным домом (заполняется при
необходимости), - ___________________________
установила:
1.1. Предъявлены комиссии следующие работы:
__________________
(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)
1.2. Работы выполнены: _______________________
(наименование и реквизиты производителя работ)
1.3. Техническое заключение
разработано: _____________
(состав документации, наименование и реквизиты автора)
утверждено ____________ "___" ______________ 20__ г.
(статус утверждающего лица)
1.4. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке помещений
(элементов, инженерных систем) и ознакомления с проектной документацией
установлено:
1.4.1. _________________
(соответствует техническому заключению/не соответствует - указать)
1.4.2. _________________
(замечания надзорных/контрольных органов (указать:
устранены/не устранены)
2. РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:
2.1. Считать предъявленные комиссии работы:
_________________
_________________
выполненными в соответствии/не в соответствии с требованиями нормативных
документов, действующих для многоквартирных домов.
2.2. Снять с контроля заявление об оформлении Акта от "___" _______ 20__ г.
№ ______________.
2.3. Присвоить переустроенному и (или) перепланированному помещению N ____.
2.4. Считать настоящий Акт основанием для внесения изменений в поэтажные
планы и экспликации органов технической инвентаризации.
3. Приложения к настоящему Акту:
3.1. ____________________
3.2. ____________________
3.3. ____________________
Председатель комиссии _____________________
(_____________________)
(личная подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии:
_______________________ (_______________________)
_______________________ (_______________________)
_______________________ (_______________________)
_______________________ (_______________________)