Прил. 2. к регламенту. Заявление на оформление акта - жкх-онлайн.москва

ДОКУМЕНТЫ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА
ЖКХ-онлайн.москва
ЖКХ-онлайн.москва
Москва и Московская область
ЖКХ-онлайн.Москва
первая
Перейти к контенту
Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
 
 
Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:
_____________________________________   ___________________________________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе   (наименование органа исполнительной
         физического лица,                власти города Москвы, органа
  зарегистрированного в качестве            местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя),           подведомственной органу
полное наименование организации           исполнительной власти города
и организационно-правовой формы            Москвы или органу местного
      юридического лица)                   самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
_________________________________       ___________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного                     (должность)
    уполномоченного лица)
 
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)       ___________________________________
_________________ (серия, номер)             (Ф.И.О. должностного лица
______________ (кем, когда выдан)                   (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) __________________
ИНН ____________________________
Контактная информация
тел. _________________________
эл. почта ____________________
 
               Заявление (запрос) об оформлении приемочной
               комиссией акта о завершенном переустройстве
           и (или) перепланировке помещения в многоквартирном
                            доме и жилом доме
 
   1.  Прошу  оформить  акт  о завершенном переустройстве (перепланировке)
жилого  (нежилого) помещения в многоквартирном доме и жилом доме по адресу:
__________________________________________________________________________.
   2. Переустройство и (или) перепланировка выполнены (нужное отметить):
 
     ┌─┐
   - │ │ на  основании  решения  о  согласовании  переустройства  и  (или)
     └─┘ перепланировки  помещения  в  многоквартирном  доме  и жилом доме
         от ___________ N ____________;
     ┌─┐
   - │ │ без    решения    о    согласовании    переустройства   и   (или)
     └─┘ перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме.
  3. К заявлению прилагаю документы согласно приложению 1  (приложению 2)
к заявлению (запросу).
   4. Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от
собственников   (всех   членов  семьи  нанимателя,  в  том  числе  временно
отсутствующих   членов   семьи   нанимателя)   переустраиваемого   и  (или)                        1
перепланируемого жилого (нежилого) помещения .
┌──────┬───────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────────────┐
│N п/п │Фамилия, имя,  │Документ,             │       2  │Отметка         │
│      │отчество       │удостоверяющий        │Подпись   │должностного    │
│      │               │личность (серия,      │          │лица (работника)│
│      │               │номер, кем и когда    │          │о заверении     │
│      │               │выдан)                │          │подписей лиц    │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│  1   │       2       │          3           │    4     │       5        │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│      │               │                      │          │                │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│      │               │                      │          │                │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│      │               │                      │          │                │
└──────┴───────────────┴──────────────────────┴──────────┴────────────────┘
 
  5. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, предоставить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить в форме электронного документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).
  6. Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
7. Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением, в форме электронного документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).
8. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
   9. Прошу  информировать меня о поступлении любых сведений в  подсистему
Портала  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  города Москвы
"личный  кабинет",  а  также о возобновлении предоставления государственной
услуги ____________________________________________________________________
         (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
__________________________________________________________________________.
     электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер
    телефона для информирования по телефону) (указывается при желании
                   получения соответствующих сведений)
 
Подпись _________________  _____________________
                          (расшифровка подписи)
Дата _____________
 
   10. Настоящим     подтверждаю     свое    согласие   на   осуществление
Государственным  бюджетным  учреждением  города Москвы "Многофункциональные
центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной
жилищной  инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных  (в  случае  если  заявитель  является  законным представителем): их
обработку  (включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,  изменение),  использование, обезличивание, распространение (в
том  числе  передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях получения
информации  об  этапе  предоставления  государственной услуги, о результате
предоставления  государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового    регистра    информации,    необходимой    для    предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
   Настоящим  также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о  предоставлении  государственной  услуги,  а также о деятельности органов
государственной  власти  города  Москвы  и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций  (путем  рассылки  по  сети  подвижной  радиотелефонной  связи
коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки   ussd-сообщений  и  др.),
посредством  направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети  Интернет  на  предоставленные  мною  номер  телефона  и  (или)  адрес
электронной почты.
   Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
   Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
 
Подпись _________________  _____________________
                          (расшифровка подписи)
Дата _____________
 
   Заявление (запрос) принято:
   Ф.И.О. должностного лица (работника),
   уполномоченного на прием запроса
 
   Подпись ___________________________     _____________________
                                           (расшифровка подписи)
   Дата __________________
 
 ________________________________________
   1
    Требуется  при  подаче заявления  (запроса)  об  оформлении приемочной
комиссией   акта   о  завершенном  переустройстве  и  (или)  перепланировке
помещения  в  многоквартирном  доме  и жилом доме при производстве работ по
переустройству  и  (или)  перепланировке помещений в многоквартирном доме и
жилом  доме,  не  включенных  в  пункты 2  и  3  Требований   к  проведению
переустройства   и   (или)  перепланировки  жилых  и  нежилых  помещений  в
многоквартирных   домах   и   жилых   домах,   утвержденных  постановлением
Правительства  Москвы  от  25  октября  2011  г.  № 508-ПП "Об организации
переустройства   и   (или)  перепланировки  жилых  и  нежилых  помещений  в
многоквартирных домах и жилых домах".
   2
    Подписи  ставятся   в   присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы. При обращении представителя заявителя представляется оформленное
в письменном виде согласие собственника или всех членов семьи нанимателя (в
том  числе  временно  отсутствующих  членов  семьи  нанимателя), занимающих
переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  жилое  (нежилое)  помещение на
основании   договора   социального   найма,   заверенное   нотариально,   с
проставлением отметки об этом в графе 5 таблицы настоящего пункта.
_________________________________
 
Назад к содержимому