Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
_____________________ _____________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе (наименование органа исполнительной
физического лица, власти города Москвы, органа
зарегистрированного в качестве местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя), подведомственной органу
полное наименование организации исполнительной власти города
и организационно-правовой формы Москвы или органу местного
юридического лица) самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
_____________________ ____________
(Ф.И.О. руководителя или иного (должность)
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа) _____________
_________________ (серия, номер) (Ф.И.О. должностного лица
______________ (кем, когда выдан) (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) _____________
ИНН _______________________
Контактная информация
тел. _____________________
эл. почта ________________
Заявление (запрос) об оформлении приемочной
комиссией акта о завершенном переустройстве
и (или) перепланировке помещения в многоквартирном
доме и жилом доме
1. Прошу оформить акт о завершенном переустройстве (перепланировке)
жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме и жилом доме по адресу:
_____________________.
2. Переустройство и (или) перепланировка выполнены (нужное отметить):
┌─┐
- │ │ на основании решения о согласовании переустройства и (или)
└─┘ перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме
от ___________ N ____________;
┌─┐
- │ │ без решения о согласовании переустройства и (или)
└─┘ перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме.
3. К заявлению прилагаю документы согласно приложению 1 (приложению 2)
к заявлению (запросу).
4. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
собственников (всех членов семьи нанимателя, в том числе временно
отсутствующих членов семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) 1
перепланируемого жилого (нежилого) помещения .
5. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, предоставить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить в форме электронного документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).
6. Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
7. Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением, в форме электронного документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).
8. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
9. Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему
Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы
"личный кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной
услуги _______________
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
______________________.
электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер
телефона для информирования по телефону) (указывается при желании
получения соответствующих сведений)
Подпись _________________
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата _____________
10. Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные
центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной
жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных (в случае если заявитель является законным представителем): их
обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в
том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения
информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате
предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового регистра информации, необходимой для предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов
государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи
коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.),
посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес
электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись _________________
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата _____________
Заявление (запрос) принято:
Ф.И.О. должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись _____________
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата __________________
______________
1
Требуется при подаче заявления (запроса) об оформлении приемочной
комиссией акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме и жилом доме при производстве работ по
переустройству и (или) перепланировке помещений в многоквартирном доме и
жилом доме, не включенных в пункты 2 и 3 Требований к проведению
переустройства и (или) перепланировки жилых и нежилых помещений в
многоквартирных домах и жилых домах, утвержденных постановлением
Правительства Москвы от 25 октября 2011 г. № 508-ПП "Об организации
переустройства и (или) перепланировки жилых и нежилых помещений в
многоквартирных домах и жилых домах".
2
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. При обращении представителя заявителя представляется оформленное
в письменном виде согласие собственника или всех членов семьи нанимателя (в
том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое (нежилое) помещение на
основании договора социального найма, заверенное нотариально, с
проставлением отметки об этом в графе 5 таблицы настоящего пункта.
_______________