Прил.3 к регламенту - заявление об оформлении комиссией акта - жкх-онлайн.москва

ЖКХ-онлайн.москва
ЖКХ-онлайн.москва
ЖКХ-онлайн.Москва
Москва: с 28.10.2021 по 07.11.2021 установлены нерабочие дни (Указ Мэоа Москвы от21 октября 2021 года № 62-УМ)   Московская область: С 28 октября по 7 ноября 2021 года (включительно) в Московской области устанавливаются нерабочие дни (Постановление  Губернатора МО от 21.10.2021 N 387-ПГ "О внесении изменений в  постановление Губернатора Московской области от 13.06.2021 N 178-ПГ)  
Перейти к контенту

Прил.3 к регламенту - заявление об оформлении комиссией акта

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
 
Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:
_________________         
(Ф.И.О. физического лица (в том числе   (наименование органа исполнительной
физического лица,                  власти города Москвы, органа
  зарегистрированного в качестве            местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя),           подведомственной органу
полное наименование организации           исполнительной власти города
и организационно-правовой формы            Москвы или органу местного
юридического лица)                самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
____________                        
(Ф.И.О. руководителя или иного         (должность)
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)  
 _________________ (серия, номер)      (Ф.И.О. должностного лица
______________ (кем, когда выдан)     (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) _______
ИНН _________________
Контактная информация
тел. _______________
эл. почта __________
 

          Заявление (запрос) об оформлении приемочной комиссией
        акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке
         помещения в многоквартирном доме и жилом доме на ранее
      выполненные работы без решения о согласовании переустройства
         и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме
               и жилом доме, если такое решение требуется

 
   1. Прошу   оформить    акт   о   завершенном   переустройстве  и  (или)
перепланировке  жилого  (нежилого) помещения в многоквартирном доме и жилом
доме ______________________________
      (переустройство и (или) перепланировку помещений; переустройство
     и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей в пользование
    части общего имущества, занимаемого на основании (права собственности,
                    договора, соглашения - нужное указать)
согласно _________________________
(техническому заключению)
   2. Место нахождения помещения:
город Москва, _______________________ административный округ города Москвы,
_______________________________, дом ____, корпус ______,
(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв.,
 наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня)
стр. ____, квартира ____, помещение N ___, подъезд ___, этаж ______.
   Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: _______________
__________________________
3. Переустройство и (или) перепланировка выполнены на основании технического заключения о допустимости и безопасности произведенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме.
4. К заявлению (запросу) прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении к настоящему заявлению (запросу).
5. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от собственников (всех членов семьи нанимателя, в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения.
6. Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:
вручить  лично,  направить  в  форме  электронного документа по электронной
почте (нужное подчеркнуть).
   7. Решение   об   отказе   в    приеме    документов,  необходимых  для
предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.
   8. Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги
прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением, в форме электронного
документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).
   9. Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги  прошу
вручить лично.
   10. Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в  подсистему
Портала  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  города Москвы
"личный  кабинет",  а  также о возобновлении предоставления государственной
услуги ______________
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
_______________________.
электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер
телефона для информирования по телефону) (указывается при желании
                   получения соответствующих сведений)
 
Подпись ___________________  
(расшифровка подписи)
Дата ______________
 
   11. Настоящим     подтверждаю     свое   согласие   на    осуществление
Государственным  бюджетным  учреждением  города Москвы "Многофункциональные
центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной
жилищной  инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных  (в  случае  если  заявитель  является  законным представителем): их
обработку  (включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,  изменение),  использование, обезличивание, распространение (в
том  числе  передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях получения
информации  об  этапе  предоставления  государственной услуги, о результате
предоставления  государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового    регистра    информации,    необходимой    для    предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
   Настоящим  также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о  предоставлении  государственной  услуги,  а также о деятельности органов
государственной  власти  города  Москвы  и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций  (путем  рассылки  по  сети  подвижной  радиотелефонной  связи
коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки   ussd-сообщений  и  др.),
посредством  направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети  Интернет  на  предоставленные  мною  номер  телефона  и  (или)  адрес
электронной почты.
   Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
   Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
 
Подпись ___________________  
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата ______________
   Заявление (запрос) принято:
   Ф.И.О. должностного лица (работника),
   уполномоченного на прием запроса
 
   Подпись __________________
_____________________
(расшифровка подписи)
 
   Дата __________________
 
    Подписи  ставятся   в   присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы. При обращении представителя заявителя представляется оформленное
в письменном виде согласие собственника или всех членов семьи нанимателя (в
том  числе  временно  отсутствующих  членов  семьи  нанимателя), занимающих
переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  жилое  (нежилое)  помещение на
основании   договора   социального   найма,   заверенное   нотариально,   с
проставлением отметки об этом в графе 5 таблицы настоящего пункта.
____________

Назад к содержимому