Прил.3 к регламенту - заявление об оформлении комиссией акта - жкх-онлайн.москва

ДОКУМЕНТЫ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА
ЖКХ-онлайн.москва
ЖКХ-онлайн.москва
Москва и Московская область
ЖКХ-онлайн.Москва
первая
Перейти к контенту
Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:
_____________________________________   ___________________________________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе   (наименование органа исполнительной
         физического лица,                власти города Москвы, органа
  зарегистрированного в качестве            местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя),           подведомственной органу
полное наименование организации           исполнительной власти города
и организационно-правовой формы            Москвы или органу местного
      юридического лица)                   самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
_________________________________       ___________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного                     (должность)
    уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)       ___________________________________
_________________ (серия, номер)             (Ф.И.О. должностного лица
______________ (кем, когда выдан)                   (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) __________________
ИНН ____________________________
Контактная информация
тел. _________________________
эл. почта ____________________
          Заявление (запрос) об оформлении приемочной комиссией
        акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке
         помещения в многоквартирном доме и жилом доме на ранее
      выполненные работы без решения о согласовании переустройства
         и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме
               и жилом доме, если такое решение требуется
   1. Прошу   оформить    акт   о   завершенном   переустройстве  и (или)
перепланировке  жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме и жилом
доме ______________________________________________________________________
      (переустройство и (или) перепланировку помещений; переустройство
     и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей в пользование
    части общего имущества, занимаемого на основании (права собственности,
                    договора, соглашения - нужное указать)
согласно _________________________________________________________________.
                            (техническому заключению)
   2. Место нахождения помещения:
город Москва, _______________________ административный округ города Москвы,
_________________________________________________, дом ____, корпус ______,
(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв.,
 наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня)
стр. ____, квартира ____, помещение N ___, подъезд ___, этаж ______.
   Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: _______________
___________________________________________________________________________
3. Переустройство и (или) перепланировка выполнены на основании технического заключения о допустимости и безопасности произведенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме.
4. К заявлению (запросу) прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении к настоящему заявлению (запросу).
5. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от собственников (всех членов семьи нанимателя, в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения.
┌──────┬───────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────────────┐
│N п/п │Фамилия, имя,  │Документ,             │       1  │Отметка         │
│      │отчество       │удостоверяющий        │Подпись   │должностного    │
│      │               │личность (серия,      │          │лица (работника)│
│      │               │номер, кем и когда    │          │о заверении     │
│      │               │выдан)                │          │подписей лиц    │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│  1   │       2       │          3           │    4     │       5        │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│      │               │                      │          │                │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│      │               │                      │          │                │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│      │               │                      │          │                │
└──────┴───────────────┴──────────────────────┴──────────┴────────────────┘
   6. Конечный результат  предоставления  государственной  услуги прошу:
вручить  лично, направить  в  форме электронного документа по электронной
почте (нужное подчеркнуть).
   7. Решение   об   отказе   в    приеме    документов,  необходимых для
предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.
   8. Решение о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги
прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением, в форме электронного
документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).
   9. Решение об  отказе  в предоставлении государственной услуги прошу
вручить лично.
   10. Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в  подсистему
Портала  государственных  и муниципальных  услуг  (функций) города Москвы
"личный  кабинет",  а также о возобновлении предоставления государственной
услуги ____________________________________________________________________
         (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
__________________________________________________________________________.
     электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер
    телефона для информирования по телефону) (указывается при желании
                   получения соответствующих сведений)
Подпись ___________________   _____________________
                             (расшифровка подписи)
Дата ______________
   11. Настоящим     подтверждаю     свое   согласие   на    осуществление
Государственным  бюджетным учреждением  города Москвы "Многофункциональные
центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной
жилищной  инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных  (в случае  если  заявитель является  законным представителем): их
обработку  (включая сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,  изменение), использование, обезличивание, распространение (в
том  числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных),  в том  числе  в автоматизированном  режиме,  в целях получения
информации  об этапе  предоставления  государственной услуги, о результате
предоставления  государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового    регистра    информации,    необходимой    для    предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
   Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о  предоставлении  государственной  услуги, а также о деятельности органов
государственной  власти города  Москвы  и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций  (путем рассылки  по  сети подвижной  радиотелефонной  связи
коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки   ussd-сообщений  и др.),
посредством  направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети  Интернет на  предоставленные  мною номер  телефона  и (или)  адрес
электронной почты.
   Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
   Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись ___________________   _____________________
                             (расшифровка подписи)
Дата ______________
   Заявление (запрос) принято:
   Ф.И.О. должностного лица (работника),
   уполномоченного на прием запроса
   Подпись ___________________________     _____________________
                                           (расшифровка подписи)
   Дата __________________
   --------------------------------
   1
    Подписи ставятся   в   присутствии должностного  лица,  принимающего
документы. При обращении представителя заявителя представляется оформленное
в письменном виде согласие собственника или всех членов семьи нанимателя (в
том  числе временно  отсутствующих  членов семьи  нанимателя), занимающих
переустраиваемое  и (или)  перепланируемое  жилое (нежилое)  помещение на
основании   договора   социального   найма,   заверенное   нотариально,   с
проставлением отметки об этом в графе 5 таблицы настоящего пункта.
________________________________

Яндекс.Метрика

Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018

Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018
Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018
Назад к содержимому