Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
_________________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе (наименование органа исполнительной
физического лица, власти города Москвы, органа
зарегистрированного в качестве местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя), подведомственной органу
полное наименование организации исполнительной власти города
и организационно-правовой формы Москвы или органу местного
юридического лица) самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
____________
(Ф.И.О. руководителя или иного (должность)
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)
_________________ (серия, номер) (Ф.И.О. должностного лица ______________ (кем, когда выдан) (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) _______
ИНН _________________
Контактная информация
тел. _______________
эл. почта __________
Заявление (запрос) об оформлении приемочной комиссией
акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме и жилом доме на ранее
выполненные работы без решения о согласовании переустройства
и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме
и жилом доме, если такое решение требуется
1. Прошу оформить акт о завершенном переустройстве и (или)
перепланировке жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме и жилом
доме ______________________________
(переустройство и (или) перепланировку помещений; переустройство
и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей в пользование
части общего имущества, занимаемого на основании (права собственности,
договора, соглашения - нужное указать)
согласно _________________________
(техническому заключению)
2. Место нахождения помещения:
город Москва, _______________________ административный округ города Москвы,
_______________________________, дом ____, корпус ______,
(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв.,
наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня)
стр. ____, квартира ____, помещение N ___, подъезд ___, этаж ______.
Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: _______________
__________________________
3. Переустройство и (или) перепланировка выполнены на основании технического заключения о допустимости и безопасности произведенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме.
4. К заявлению (запросу) прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении к настоящему заявлению (запросу).
5. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от собственников (всех членов семьи нанимателя, в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения.
6. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично, направить в форме электронного документа по электронной
почте (нужное подчеркнуть).
7. Решение об отказе в приеме документов, необходимых для
предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.
8. Решение о приостановлении предоставления государственной услуги
прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением, в форме электронного
документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).
9. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу
вручить лично.
10. Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему
Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы
"личный кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной
услуги ______________
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
_______________________.
электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер
телефона для информирования по телефону) (указывается при желании
получения соответствующих сведений)
Подпись ___________________
(расшифровка подписи)
Дата ______________
11. Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные
центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной
жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных (в случае если заявитель является законным представителем): их
обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в
том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения
информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате
предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового регистра информации, необходимой для предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов
государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи
коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.),
посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес
электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись ___________________
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата ______________
Заявление (запрос) принято:
Ф.И.О. должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись __________________
_____________________
(расшифровка подписи)
Дата __________________
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. При обращении представителя заявителя представляется оформленное
в письменном виде согласие собственника или всех членов семьи нанимателя (в
том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое (нежилое) помещение на
основании договора социального найма, заверенное нотариально, с
проставлением отметки об этом в графе 5 таблицы настоящего пункта.
____________