Приложение 3
к
Административному регламенту
по предоставлению
государственной
услуги
"Согласование переустройства
и (или)
перепланировки жилых и нежилых
помещений в
многоквартирных домах
и жилых домах и
оформление приемочной
комиссией акта о
завершенном
переустройстве и
(или) перепланировке
помещений в
многоквартирных домах
и жилых
домах" в городе Москве
Сведения
о заявителе: Кому
адресован документ:
_____________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О.
физического лица (в том числе
(наименование органа исполнительной
физического лица, власти города Москвы, органа
зарегистрированного в качестве местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя), подведомственной органу
полное наименование организации исполнительной власти города
и организационно-правовой формы Москвы или органу местного
юридического лица) самоуправления организации)
в
лице: (для юридических лиц)
_________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного (должность)
уполномоченного лица)
Документ,
удостоверяющий личность
_________________
(вид документа)
___________________________________
_________________
(серия, номер) (Ф.И.О.
должностного лица
______________
(кем, когда выдан) (работника)
Сведения
о государственной
регистрации
юридического лица
(индивидуального
предпринимателя):
ОГРН
(ОГРНИП) __________________
ИНН
____________________________
Контактная
информация
тел.
_________________________
эл.
почта ____________________
Заявление
(запрос) об оформлении приемочной комиссией
акта о завершенном переустройстве и
(или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме и
жилом доме на ранее
выполненные работы без решения о согласовании
переустройства
и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме
и жилом доме, если такое
решение требуется
1. Прошу
оформить акт о
завершенном переустройстве и
(или)
перепланировке жилого
(нежилого) помещения в многоквартирном доме и жилом
доме
______________________________________________________________________
(переустройство и (или) перепланировку
помещений; переустройство
и (или) перепланировку помещений,
связанных с передачей в пользование
части общего имущества, занимаемого на
основании (права собственности,
договора, соглашения -
нужное указать)
согласно
_________________________________________________________________.
(техническому
заключению)
2. Место нахождения помещения:
город
Москва, _______________________ административный округ города Москвы,
_________________________________________________,
дом ____, корпус ______,
(ул.,
пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв.,
наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня)
стр.
____, квартира ____, помещение N ___, подъезд ___, этаж ______.
Собственник (собственники) жилого
(нежилого) помещения: _______________
___________________________________________________________________________
3. Переустройство и (или) перепланировка выполнены на
основании технического заключения о допустимости и безопасности произведенных
работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме
и жилом доме.
4. К заявлению (запросу) прилагаю
документы, перечень
которых приведен в приложении к настоящему заявлению (запросу).
5. Согласие на переустройство и (или) перепланировку
получено от собственников (всех членов семьи нанимателя, в том числе временно
отсутствующих членов семьи нанимателя) переустраиваемого и (или)
перепланируемого жилого (нежилого) помещения.
┌──────┬───────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────────────┐
│N
п/п │Фамилия, имя, │Документ, │ 1 │Отметка │
│ │отчество │удостоверяющий │Подпись │должностного │
│ │ │личность (серия, │ │лица (работника)│
│ │ │номер, кем и когда │
│о заверении │
│ │ │выдан) │ │подписей лиц │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 1 │
2 │ 3 │
4 │ 5
│
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────┴───────────────┴──────────────────────┴──────────┴────────────────┘
6. Конечный
результат предоставления государственной услуги
прошу:
вручить лично,
направить в форме
электронного документа по электронной
почте
(нужное подчеркнуть).
7. Решение
об отказе в
приеме документов, необходимых
для
предоставления
государственной услуги, прошу вручить лично.
8. Решение
о приостановлении предоставления государственной услуги
прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением, в форме электронного
документа
по электронной почте (нужное подчеркнуть).
9. Решение
об отказе в
предоставлении государственной услуги
прошу
вручить
лично.
10. Прошу информировать меня о поступлении
любых сведений в подсистему
Портала государственных и
муниципальных услуг (функций)
города Москвы
"личный кабинет", а
также о возобновлении предоставления государственной
услуги
____________________________________________________________________
(указывается форма и способ
информирования, в том числе адрес
__________________________________________________________________________.
электронной почты, номер телефона для
смс-информирования, номер
телефона для информирования по телефону)
(указывается при желании
получения соответствующих
сведений)
Подпись
___________________
_____________________
(расшифровка
подписи)
Дата
______________
11. Настоящим подтверждаю свое
согласие на осуществление
Государственным бюджетным
учреждением города Москвы
"Многофункциональные
центры
предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной
жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с
моими персональными
данными
(персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных (в
случае если заявитель
является законным
представителем): их
обработку (включая
сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение
(обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в
том числе
передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных), в
том числе в
автоматизированном режиме, в
целях получения
информации об
этапе предоставления государственной услуги, о результате
предоставления государственной услуги, внесения сведений в
состав сведений
Базового регистра
информации, необходимой для
предоставления
государственных
услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной
власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том
числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим
также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о предоставлении государственной услуги,
а также о деятельности органов
государственной власти
города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная
информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций (путем
рассылки по сети
подвижной радиотелефонной связи
коротких текстовых
sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и
др.),
посредством направления мне сведений по
информационно-телекоммуникационной
сети Интернет
на предоставленные мною
номер телефона и
(или) адрес
электронной
почты.
Настоящее согласие не устанавливает
предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку
персональных данных мне известен.
Подпись
___________________
_____________________
(расшифровка
подписи)
Дата
______________
Заявление (запрос) принято:
Ф.И.О. должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись ___________________________ _____________________
(расшифровка
подписи)
Дата __________________
--------------------------------
1
Подписи
ставятся в присутствии
должностного лица, принимающего
документы.
При обращении представителя заявителя представляется оформленное
в
письменном виде согласие собственника или всех членов семьи нанимателя (в
том числе
временно отсутствующих членов
семьи нанимателя), занимающих
переустраиваемое и
(или) перепланируемое жилое
(нежилое) помещение на
основании договора
социального найма, заверенное
нотариально, с
проставлением
отметки об этом в графе 5 таблицы
настоящего пункта.
________________________________