Прил. 1 к регламенту. Заявление о согласовании переустройства - жкх-онлайн.москва

ДОКУМЕНТЫ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА
ЖКХ-онлайн.москва
ЖКХ-онлайн.москва
Москва и Московская область
ЖКХ-онлайн.Москва
первая
Перейти к контенту
Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилых и нежилых
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах и оформление приемочной
комиссией акта о завершенном
переустройстве и (или) перепланировке
помещений в многоквартирных домах
и жилых домах" в городе Москве
Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:
_____________________________________   ___________________________________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе   (наименование органа исполнительной
         физического лица,                власти города Москвы, органа
  зарегистрированного в качестве            местного самоуправления,
индивидуального предпринимателя),           подведомственной органу
полное наименование организации           исполнительной власти города
и организационно-правовой формы            Москвы или органу местного
      юридического лица)                   самоуправления организации)
в лице: (для юридических лиц)
_________________________________       ___________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного                     (должность)
    уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)       ___________________________________
_________________ (серия, номер)             (Ф.И.О. должностного лица
______________ (кем, когда выдан)                   (работника)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) __________________
ИНН ____________________________
Контактная информация
тел. _________________________
эл. почта ____________________
            Заявление (запрос) о согласовании переустройства
           и (или) перепланировки помещения в многоквартирном
                            доме и жилом доме
   1. Прошу разрешить ____________________________________________________
                       (переустройство и (или) перепланировку помещений;
___________________________________________________________________________
 переустройство и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей
___________________________________________________________________________
  в пользование части общего имущества, занимаемого на основании (права
          собственности, договора, соглашения - нужное указать)
согласно _________________________________________________________________.
                (проекту либо типовому проекту - нужное указать)
   2. Место нахождения помещения:
город Москва, _______________________ административный округ города Москвы,
_________________________________________________, дом _____, корп. ______,
(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв.,
 наб., пер., шоссе,  пос., поселение, деревня)
стр. ____, квартира ____, помещение N ___, подъезд ___, этаж ______.
Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: ___________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О./наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,
               реквизиты правоустанавливающего документа)
3. Обязуюсь:
3.1. Производить работы в соответствии с проектом (проектной документацией).
3.2. Обеспечить доступ к месту проведения работ должностных лиц Мосжилинспекции.
3.3. Осуществить работы в установленные сроки.
4. К заявлению (запросу) прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении к настоящему заявлению (запросу).
5. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от собственников (всех членов семьи нанимателя, в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя/всех собственников помещения) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения.
┌─────┬────────────────┬───────────────────────┬──────────┬───────────────┐
│N п/п│Фамилия, имя,   │Документ,              │       1  │Отметка        │
│     │отчество        │удостоверяющий личность│Подпись   │должностного   │
│     │                │(серия, номер, кем и   │          │лица           │
│     │                │когда выдан)           │          │(работника) о  │
│     │                │                       │          │заверении      │
│     │                │                       │          │подписей лиц   │
├─────┼────────────────┼───────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│  1  │       2        │           3           │    4     │       5       │
├─────┼────────────────┼───────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│     │                │                       │          │               │
├─────┼────────────────┼───────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│     │                │                       │          │               │
├─────┼────────────────┼───────────────────────┼──────────┼───────────────┤
│     │                │                       │          │               │
└─────┴────────────────┴───────────────────────┴──────────┴───────────────┘
6. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае подачи заявления (запроса) через Портал), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
7. Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (в случае подачи заявления (запроса) через Портал), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
8. Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (в случае подачи заявления (запроса) через Портал), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
9. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы (в случае подачи заявления (запроса) через Портал), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
   10. Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в  подсистему
Портала  государственных  и муниципальных  услуг  (функций) города Москвы
"личный  кабинет",  а также о возобновлении предоставления государственной
     2
услуги : __________________________________________________________________
          (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
__________________________________________________________________________.
     электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер
    телефона для информирования по телефону) (указывается при желании
                   получения соответствующих сведений)
Подпись _________________  _____________________
                          (расшифровка подписи)
Дата _____________
   11. Настоящим    подтверждаю     свое    согласие   на    осуществление
Государственным  бюджетным учреждением  города Москвы "Многофункциональные
центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной
жилищной  инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных
данных  (в случае  если  заявитель является  законным представителем): их
обработку  (включая сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,  изменение), использование, обезличивание, распространение (в
том  числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных
данных),  в том  числе  в автоматизированном  режиме,  в целях получения
информации  об этапе  предоставления  государственной услуги, о результате
предоставления  государственной услуги, внесения сведений в состав сведений
Базового    регистра    информации,    необходимой    для    предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в
том числе в целях улучшения их деятельности.
   Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации
о  предоставлении  государственной  услуги, а также о деятельности органов
государственной  власти города  Москвы  и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций  (путем рассылки  по  сети подвижной  радиотелефонной  связи
коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки   ussd-сообщений  и др.),
посредством  направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной
сети  Интернет на  предоставленные  мною номер  телефона  и (или)  адрес
электронной почты.
   Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
   Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись _________________  _____________________
                          (расшифровка подписи)
Дата _____________
   Заявление (запрос) принято:
   Ф.И.О. должностного лица (работника),
   уполномоченного на прием запроса
   Подпись ___________________________     _____________________
                                           (расшифровка подписи)
   Дата __________________
_____________________________________
   1
    Подписи ставятся   в   присутствии должностного  лица,  принимающего
документы. При обращении представителя заявителя представляется оформленное
в письменном виде согласие собственника или всех членов семьи нанимателя (в
том  числе временно  отсутствующих  членов семьи  нанимателя), занимающих
переустраиваемое  и (или)  перепланируемое  жилое (нежилое)  помещение на
основании   договора   социального   найма,   заверенное   нотариально,   с
проставлением отметки об этом в графе 5 таблицы настоящего пункта.
   2
    Документ в электронном виде не направляется в случае подачи заявления
на бумажном носителе.
___________________________________

Яндекс.Метрика

Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018

Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018
Copyright © ЖКХ-ОНЛАЙН.МОСКВА 2018
Назад к содержимому