Приложение 1
Форма заявления
(Оформляется на бланке заявителя)
(при наличии)
Министру экологии и природопользования
Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об утверждении проекта округов и зон санитарной охраны водного
объекта, используемого для питьевого, хозяйственно-бытового
водоснабжения и в лечебных целях, установлении границ и режима
зон санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения
Заявитель __________________
полное наименование, включая организационно-правовую форму,
Ф.И.О. руководителя - для юридического лица,
___________________
Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального __________________
предпринимателя; юридический и почтовые адреса;
__________________
реквизиты документа, подтверждающего наличие у заявителя права
пользования водным объектом для целей забора (изъятия) водных
ресурсов из водных объектов, лицензии на пользование недрами
________________
кадастровый номер (кадастровый квартал) земельного участка
расположения первого пояса зоны санитарной охраны водного объекта
________________
(номер и дата протокола ГКЗ, ТКЗ, ЭКЗ *)
Контактные телефоны: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________.
ИНН/КПП: _______/______.
ОГРН: __________.
просит утвердить проектную документацию - _______
(вид проектной документации)
_______________
(название проектной документации)
и установить границы и режим зон санитарной охраны источников питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения - ___________
(наименование источника водоснабжения)
Перечень прилагаемых документов приведен в описи.
______________ ___________________
(должность)
(ФИО, подпись, печать) (при наличии печати)
______________
(дата)
* ГКЗ - Государственная комиссия по запасам полезных ископаемых, ТКЗ -
Территориальная комиссия по запасам полезных ископаемых, ЭКЗ - экспертная
комиссия по проведению государственной экспертизы запасов полезных
ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о
предоставляемых в пользование участках недр местного значения.
______________
скачать в редактируемом формате .doc
