Приложение 1
к
Административному регламенту
предоставления
государственной услуги
города Москвы
"Признание жилого
помещения
пригодным (непригодным)
для
проживания"
Сведения
о заявителе: Кому
адресован документ:
_______________________________ _____________________________________
(Ф.И.О. физического лица, полное (наименование органа исполнительной
наименование организации, власти города Москвы, органа местного
организационно-правовой формы самоуправления, подведомственной
юридического лица) органу исполнительной власти
города
в
лице: (для юридических лиц)
Москвы или органу местного
___________________________ самоуправления организации)
(Ф.И.О. руководителя или иного _______________________________
уполномоченного лица) (должность)
Документ,
удостоверяющий личность: _____________________________________
___________________
(вид документа) (Ф.И.О. должностного
лица (работника)
____________________
(серия, номер)
________________
(кем, когда выдан)
___________________________________
(адрес фактического проживания)
Сведения
о государственной
регистрации
юридического лица:
ОГРН
______________________________
ИНН
_______________________________
Контактная
информация:
тел.
______________________________
эл.
почта _________________________
адрес
места нахождения ____________
ЗАПРОС
(ЗАЯВЛЕНИЕ)
Прошу предоставить государственную услугу города Москвы
"Признание жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания" в
отношении жилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________.
Документы, необходимые для предоставления
государственной услуги города Москвы, прилагаются.
Конечный результат предоставления
государственной услуги города Москвы прошу: вручить лично, направить по месту
фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном
носителе почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме документов,
необходимых для предоставления государственной услуги города Москвы, прошу:
вручить лично, в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением
(нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении
государственной услуги города Москвы прошу: вручить лично, направить по месту
фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном
носителе почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Подпись
__________________
__________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата
"___" _______ 20__ г.
Запрос
принят:
Ф.И.О.
должностного лица,
__________________________________________
уполномоченного
на прием запроса
Подпись
__________________ __________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата
"___" _______ 20__ г.
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
префектурой административного округа города Москвы и Государственным бюджетным
учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления
государственных услуг города Москвы" следующих действий с моими
персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта
персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем):
их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в
целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о
результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав
сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами
государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их
деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие
на получение мною информации о предоставлении государственной услуги города Москвы
"Признание жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания",
а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и
подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть
предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по
сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки
ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по
информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер
телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает
предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку
персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления
информации об
обработке персональных данных,
а также в иных случаях,
предусмотренных
законодательством: ________________________________________
_______________________
(почтовый адрес), _________ (телефон), ____________
(адрес
электронной почты).
Подпись
_____________________
__________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата
________________________
Запрос
принят:
Ф.И.О.
должностного лица (работника),
уполномоченного
на прием запроса
Подпись
_____________________
__________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата
___________________
_________________________________