Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Признание жилого
помещения пригодным (непригодным)
для проживания"
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
(Ф.И.О. физического лица, полное (наименование органа исполнительной
наименование организации, власти города Москвы, органа местного
организационно-правовой формы самоуправления, подведомственной
юридического лица) органу исполнительной власти города
в лице: (для юридических лиц) Москвы или органу местного
________________ самоуправления организации)
(Ф.И.О. руководителя или иного ____________________
уполномоченного лица) (должность)
Документ, удостоверяющий личность: ____________________
___________________ (вид документа) (Ф.И.О. должностного лица (работника)
____________________ (серия, номер)
________________ (кем, когда выдан)
_________________
(адрес фактического проживания)
Сведения о государственной
регистрации юридического лица:
ОГРН ___________
ИНН ____________
Контактная информация:
тел. ____________
эл. почта _______
адрес места нахождения ____________
ОТЗЫВ ЗАПРОСА (ЗАЯВЛЕНИЯ)
Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от ______ № ______ на
предоставление государственной услуги города Москвы "Признание жилого
помещения пригодным (непригодным) для проживания".
Подпись ___________ ______________
(расшифровка подписи)
Дата _____________________
Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись ___________ ____________
(расшифровка подписи)
Дата _____________________
______________